Gdzie są jelita w ciąży? Zmiany w organizmie przyszłej mamy

W ciąży jelita są stopniowo unoszone i przesuwane ku górze oraz tyłowi jamy brzusznej przez powiększającą się macicę. Najsilniejszy ucisk odczuwają esica, odbytnica i pętle jelita cienkiego, które układają się wokół macicy. W artykule wyjaśniamy, jak wygląda to przemieszczenie w kolejnych trymestrach i które objawy ze strony jelit warto skonsultować z lekarzem.

Jak zmienia się położenie jelit w ciąży?

Jelita to najdłuższa część przewodu pokarmowego – u dorosłego człowieka mierzą około 8 metrów i wypełniają znaczną część jamy brzusznej. W czasie ciąży macica, która na co dzień znajduje się w miednicy, zwiększa swoją objętość ponad 100-krotnie. Właśnie dlatego jelita nie mają już tyle miejsca co przed ciążą i muszą przemieszczać się wokół rosnącego narządu.

We wczesnej ciąży macica pozostaje głównie w miednicy mniejszej, więc ucisk na jelita jest jeszcze niewielki. Od drugiego trymestru jej dno unosi się nad spojenie łonowe i stopniowo wypełnia jamę brzuszną. Pętle jelita cienkiego wędrują wtedy ku górze i na boki, a okrężnica poprzeczna podnosi się w kierunku przepony.

Najmniej przestrzeni mają esica i odbytnica, które leżą bezpośrednio za macicą. Doświadczają one rosnącego ucisku zwłaszcza w trzecim trymestrze, co sprzyja zaparciom i uczuciu pełności w podbrzuszu. Mimo tych zmian jelita cały czas zachowują ciągłość przewodu pokarmowego, a ich ukrwienie i unerwienie pozostają sprawne.

Jelita w ciąży nie znikają ani nie ulegają skróceniu – powiększona macica jedynie zmienia ich położenie w jamie brzusznej, co może uciskać poszczególne odcinki przewodu pokarmowego.

W których miejscach można odczuwać ból związany z jelitami?

Dolegliwości ze strony jelit bywają mylone z bólem ginekologicznym, dlatego ciężarna często ma trudność z określeniem ich źródła. Miejsce bólu zależy od tego, który odcinek przewodu pokarmowego jest rozciągany, wypełniony gazami lub podrażniony. Oto najczęstsze lokalizacje i ich możliwe przyczyny:

• ból w prawym górnym kwadrancie – nieswoiste zapalenie jelit, niedrożność jelita lub nietypowo położony wyrostek robaczkowy,
• ból w lewym górnym kwadrancie – nieswoiste zapalenie jelit lub niedrożność okrężnicy,
• ból w prawym dolnym kwadrancie – zapalenie wyrostka robaczkowego, przepuklina lub niedrożność jelit,
• ból w lewym dolnym kwadrancie – zapalenie uchyłków jelita, przepuklina lub nieswoiste zapalenie jelit.

Ból w podbrzuszu i lewym dolnym kwadrancie

Najczęściej opisywany ból jelitowy w ciąży pojawia się w podbrzuszu i po lewej stronie. Może mieć charakter kolki, czyli napadowego skurczu mięśniówki gładkiej jelit. Taki ból bywa związany z uciskiem macicy na esicę oraz z zaleganiem mas kałowych.

Ból w nadbrzuszu i okolicy pępka

Ból w nadbrzuszu w ciąży może pochodzić z ucisku żołądka i poprzecznicy, ale także z niestrawności lub przejedzenia. Dolegliwości w okolicy pępka bywają natomiast związane z rozciąganiem otrzewnej oraz przemieszczaniem się pętli jelita cienkiego. Jeśli ból jest nagły i bardzo silny, wymaga pilnej oceny lekarskiej.

Dlaczego w ciąży jelita pracują wolniej?

Wolniejsza praca jelit to jeden z głównych powodów zaparć, które należą do typowych dolegliwości ciążowych. U ciężarnych zmienia się rytm wypróżnień, stolec bywa twardy i zbity, a wypróżnienie wymaga silnego parcia. Zdarza się, że oddawanie stolca odbywa się jedynie 1–2 razy w tygodniu.

Rola progesteronu

Za spowolnienie pasażu jelitowego odpowiada przede wszystkim podwyższony poziom progesteronu. Hormon ten rozluźnia mięśnie gładkie, w tym mięśniówkę przewodu pokarmowego, przez co treść pokarmowa wolniej przesuwa się w kierunku jelita grubego. Efektem bywają wzdęcia, uczucie ciężkości i zaparcia.

Ucisk powiększającej się macicy

Rosnąca macica uciska na jelita i odbyt, co utrudnia przemieszczanie się mas kałowych. Ten mechanizm nasila się szczególnie w drugim i trzecim trymestrze, gdy narząd rodny zajmuje już dużą część jamy brzusznej. Długotrwałe zaleganie treści pokarmowej sprzyja tworzeniu się twardych guzków kałowych.

Suplementacja żelaza i dieta

Niedokrwistość w ciąży często wymaga włączenia preparatów żelaza, a te z kolei mogą nasilać zaparcia. Czynnikiem sprzyjającym bywa też dieta uboga w błonnik oraz niedostateczna ilość wypijanych płynów. Do tego dochodzi mniejsza aktywność fizyczna, która u ciężarnych z powodu zmęczenia lub zaleceń lekarskich bywa ograniczona.

Jak odróżnić typowe dolegliwości jelitowe od objawów raka jelita grubego?

Jakie objawy bywają maskowane?

Niepokój ciężarnej może budzić fakt, że część objawów raka jelita grubego przypomina zwykłe dolegliwości ciążowe. Nudności, wymioty, zaparcia oraz ból w obrębie miednicy mniejszej są często przypisywane samej ciąży. Krwawienie z odbytu najczęściej interpretuje się jako krwawienie z guzków krwawniczych, które u ciężarnych zdarzają się często.

Nowotwór jelita grubego u kobiet w ciąży jest schorzeniem rzadkim – pojawia się w 0,001–0,1% ciąż. Mimo to bywa rozpoznawany późno, ponieważ ciąża maskuje wczesne objawy. W piśmiennictwie opisywano nawet przypadek, w którym przerzut do węzłów chłonnych pachwinowych powodował obrzęk kończyny dolnej i był leczony jak zakrzepica żył głębokich.

Szczególną uwagę należy zwrócić na krew w stolcu, niedokrwistość, naprzemienne zaparcia i biegunki, osłabienie oraz nieplanowaną utratę masy ciała. Objawy te nie powinny być automatycznie przypisywane ciąży, zwłaszcza gdy są uporczywe lub nasilają się mimo leczenia objawowego.

Ryzyko jest większe u kobiet z przewlekłymi chorobami zapalnymi jelit, polipami jelita grubego, rodzinną polipowatością jelit i zespołem Lyncha. Znaczenie ma również skłonność genetyczna oraz udokumentowane mutacje genowe. Dobrze zebrany wywiad rodzinny niejednokrotnie pozwala szybciej skierować ciężarną na dodatkowe badania. Czynnikiem, na który nie mamy wpływu, jest też późniejsze macierzyństwo – ciąża u kobiet po 35. roku życia jest przez specjalistów wymieniana jako okoliczność zwiększająca prawdopodobieństwo współistnienia nowotworu.

U ciężarnych rak jelita grubego najczęściej lokalizuje się w odbytnicy – dotyczy to 86% opisanych przypadków. Nowotwór ten ma w ciąży dużą skłonność do perforacji jelita, którą ocenia się na 28%. W chwili rozpoznania mikroprzerzuty do jajników stwierdza się u 8% pacjentek. Leczenie kończy się niepowodzeniem aż u 50% ciężarnych, głównie z powodu opóźnionej diagnozy. Ciąża może stymulować proliferację komórek nowotworowych, dlatego decyzje terapeutyczne podejmują wspólnie położnicy i onkolodzy, starając się chronić zdrowie matki i tkanki płodu.

Pierwszy opis raka jelita grubego w ciąży podał Evers w 1928 roku. W opisanym w piśmiennictwie przypadku 23-letniej pacjentki w 32. tygodniu ciąży wykonano kolonoskopię, która ujawniła polip esicy w odległości 20–30 cm od linii zwieraczy. Zmiana wypełniała 2/3 światła jelita i okazała się gruczolakiem w fazie zezłośliwienia.

Jakie badania są bezpieczne w ciąży?

Podstawą diagnostyki przy podejrzeniu raka jelita grubego jest dokładny wywiad i badanie fizykalne. Lekarz może wykonać badanie per rectum oraz zlecić test na krew utajoną w kale, na przykład test FIT. Ostateczne rozpoznanie ustala się jednak za pomocą badania endoskopowego, takiego jak kolonoskopia lub sigmoidoskopia.

Z badań obrazowych w ciąży dozwolone są badanie ultrasonograficzne i rezonans magnetyczny. Tomografia komputerowa, badania izotopowe i klasyczna diagnostyka radiologiczna jamy brzusznej są przeciwwskazane ze względu na ryzyko uszkodzenia płodu. Jeśli stosuje się promieniowanie jonizujące, dawka nie może przekraczać 5 radów.

Z punktu widzenia leczenia onkologicznego radioterapia jest w ciąży przeciwwskazana. Cytostatyki o najbardziej teratogennym działaniu, takie jak antymetabolity i leki alkilujące, również nie powinny być stosowane. Chemioterapia neoadiuwantowa jest mocno ograniczona, ponieważ część leków może pokonać barierę łożyskową.

Zestawienie przydatności metod diagnostycznych wygląda następująco:

Typowe dolegliwości ciążowe, takie jak zaparcia, nudności czy ból podbrzusza, mogą maskować raka jelita grubego – uporczywe krwawienia z odbytu i niedokrwistość wymagają pogłębionej diagnostyki.

Jak dbać o jelita w ciąży i leczyć ich choroby?

Podstawą dbania o jelita w ciąży jest utrzymanie regularnego rytmu wypróżnień. Warto też pamiętać, że u kobiet z przewlekłymi chorobami zapalnymi jelit przerwanie leczenia bywa groźniejsze dla przebiegu ciąży niż kontynuacja wybranych leków. Wiele z nich można bezpiecznie stosować także podczas karmienia piersią.

Dieta i nawodnienie

Dieta w ciąży powinna zawierać około 25–40 g błonnika na dobę, choć dokładną ilość warto ustalić z lekarzem lub dietetykiem. Błonnik zatrzymuje wodę w świetle jelita, przez co masy kałowe stają się bardziej miękkie i łatwiejsze do wydalenia. Dobrymi źródłami są pełnoziarniste pieczywo, grube kasze, brązowy ryż, płatki owsiane, świeże owoce, warzywa, nasiona babki jajowatej i siemię lniane.

Równie ważne jest wypijanie około 2300 ml płynów dziennie. Może to być woda, herbaty owocowe lub ziołowe uznane za bezpieczne w ciąży. Nawodnienie wspiera działanie błonnika i zapobiega tworzeniu się twardych guzków kałowych.

Bezpieczne preparaty na zaparcia

Jeśli metody niefarmakologiczne nie wystarczają, ciężarna może sięgnąć po preparaty uznawane za bezpieczne. Należą do nich czopki glicerynowe, czopki musujące, laktuloza, makrogole i mikrowlewki doodbytnicze. Laktuloza i makrogole działają miejscowo, zmiękczając stolec, jednak na efekt trzeba poczekać zwykle od 1 do 3 dni.

W ciężarnych z anemią suplementacja żelaza może nasilać zaparcia. Wówczas z pomocą przychodzą preparaty osmotyczne, ale wymagają one zwiększonego nawodnienia. Popularny olej rycynowy jest w ciąży niedozwolony, ponieważ może podrażniać jelito i przyspieszać akcję porodową.

Leczenie nieswoistych zapaleń jelit

W nieswoistych zapaleniach jelit stosuje się mesalazynę, sulfasalazynę, sterydy, azatioprynę, 6-merkaptopurynę, cyklosporynę i leki biologiczne. Mesalazyna w dawce do 3 g na dobę jest bezpieczna w ciąży. Sulfasalazyna wymaga natomiast suplementacji kwasu foliowego w dawce 2 mg na dobę, ponieważ jest jego antagonistą.

Steroidy, w tym budezonid, można podawać w najmniejszych skutecznych dawkach przez możliwie krótki czas. Azatiopryna i 6-merkaptopuryna, według aktualnych badań, nie zwiększają ryzyka wad wrodzonych, dlatego ustalonego leczenia nie trzeba przerywać. Krótkotrwałe stosowanie ciprofloksacyny i metronidazolu jest prawdopodobnie bezpieczne, ale w pierwszym trymestrze należy ich unikać.

Do leków uznawanych za bezpieczne lub obarczonych małym ryzykiem w ciąży należą:

• mesalazyna i sulfasalazyna,
• budezonid i sterydy ogólnoustrojowe,
• azatiopryna i 6-merkaptopuryna,
• cyklosporyna,
• infliksymab, adalimumab, wedolizumab i ustekinumab.

Bezwzględnie przeciwwskazany jest metotreksat. Wykazuje działanie poronne i teratogenne, dlatego należy go odstawić co najmniej 3 miesiące przed planowanym poczęciem. Zakaz ten dotyczy zarówno kobiet, jak i mężczyzn starających się o dziecko.